การหาขนาดยาวาร์ฟารินที่เหมาะสมในผู้ป่วยนอกหลังผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจ ที่โรงพยาบาลราชวิถี

Abstract

จากการศึกษาผู้ป่วยนอกที'ได้รับการผ่าตัดใส่ลิ้นหัวใจเทียมจากสถาบันโรคหัวใจ โรงพยาบาลราชวิถี ซึ่งได้รับยาวาร์ฟาริน และมารับการติดตามการรักษาที่คลินิกผู้ป่วยนอกศัลยกรรมหัวใจและทรวงอก สถาบันโรคหัวใจโรงพยาบาลราชวิถี จำนวน 106 ราย สามารถติดตามผู้ป่วยจนได้ข้อมูลครบ 95 ราย (n = 95) พบผู้ป่วยมีอายุเฉลี่ย 37.6 ปี เป็นชาย 46 ราย และหญิง 49 ราย การควบคุมขนาดยาวาร์ฟารินใช้ค่า INR เป็นเกณฑ์ในช่วง 2.0-3.0 จากการติดตามทั้งลิ้น 28.4 สัปดาห์ต่อราย มีการวัดค่า INR 699 ครั้ง พบค่า INR ที่ต่ำกว่า 2.0 ร้อยละ 29.8 และร้อยละ 4.9 มีค่า INR สูงกว่า 3.0 ค่า INR ของผู้ป่วยเมื่อคงที่แล้วมีค่าเฉลี่ยเป็น 2.30 ± 0.19 ภาวะแทรกซ้อนมีเลือดออกผิดปกติชนิดไม่รุนแรงเกิด 8 ครั้ง ในผู้ป่วย 8 ราย และเกิดภาวะแทรกซ้อนมีลิjมเลือดอุดตันในเส้นเลือด 1 ครั้งในผู้ป่วย 1 ราย ขนาดยาเฉลี่ยที่ใช้คงฤทธิ์ยาวาร์ฟารินคือ 3.34 ± 0.94 มีลลิกรัมต่อวัน โดยผู้ป่วย ร้อยละ 80 มีความต้องการขนาดยา 2.5-3.75 มีลลิกรัมต่อวัน เมื่อพิจารณาจำนวนครั้งของขนาดยาวาร์ฟารินแต่ละขนาดที่ทำให้ค่า INR ต่ำกว่า 2.0 พบว่าส่วนใหญ่แล้วเป็นขนาดที่ต่ำกว่า 2.5 มีลลิกรัมต่อวัน ในขณะที่ขนาดยา ที่ทำให้ค่า INR สูงกว่า 3.0 ได้บ่อยครั้งจะเป็นขนาดยาที่สูงกว่า 3.75 มีลลิกรัมต่อวันเป็นส่วนใหญ่ สิ่งสำคัญอีกสิ่งหนึ่ง ที่ควรคำนึงถึงคืออายุของผู้ป่วย (r = -0.371, P < 0.001) ซึ่งเมื่อผู้ป่วยมีอายุสูงขึ้น ความต้องการยาวาร์ฟารินจะมีขนาดยาที่น้อยลง (p = 0.039) ส่วนน้ำหนักร่างกายจะไม่มีผลต่อขนาดยาวาร์ฟาริน (r = 0.095, P = 0.35) จากข้อมูลชี้ให้เห็นว่า ขนาดยาที่ใช้คงฤทธิ์ยาวาร์ฟารินโดยเฉลี่ยในผู้ป่วยไทยผ่าตัดใส่ลิ้นหัวใจเทียมน่าจะมีขนาด 3.34 ± 0.94 มิลลิกรัมต่อวัน โดยขนาดยาที่ทำให้ค่า INR อยู่ในช่วง 2.0-3.0 ได้ร้อยละ 65.4 นั้นอยู่ในช่วง 1.5-8.0 มีลลิกรัมต่อวัน ซึ่งส่วนมากแล้วจะเป็นขนาด 2.5-3.75 มิลลิกรัมต่อวัน โดยขนาด 2.5 มีลลิกรัมต่อวันทำให้ ค่า INR อยู่ในช่วงดังกล่าวได้ร้อยละ 14.4, ขนาด 3.0 มีลลิกรัมต่อวันร้อยละ 23.5 และขนาด 3.75 มีลลิกรัมต่อวัน ร้อยละ 15.9 แต่อย่างไรก็ตามเนื่องจากยังคงมีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้น ดังนั้นยังคงจำเป็นจะต้องใช้ค่า INR เป็นเกณฑ์วัด หรือตัวติดตามผู้ป่วย อีกทั้งควรคำนึงถึงความต้องการยาวาร์ฟารินกับอายุของผู้ป่วยโดยเฉพาะผู้ป่วยสูงอายุ และการเกิดปฏิกิริยาระหว่างยาอื่นกับยาวาร์ฟารินด้วย ซึ่งการตรวจเลือด 1 ครั้งต่อเดือนในช่วงที่ค่า INR ยังไม่คงที่อาจจะ ไม่เพียงพอ แต่เมื่อค่า INR คงที่แล้วการตรวจเลือดอย่างสม่ำเสมอทุก 1 เดือนน่าจะเพียงพอที่จะลดการเกิดภาวะ แทรกซ้อนจากการเปลี่ยนลิ้นหัวใจ นอกจากนี้จากข้อมูลยังพบว่าค่า INR ของผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนจะอยู่ในช่วง 2.0-2.5 ดังนั้นอาจจะเป็นไปได้ว่าค่า INR ที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยไทยน่าจะมีค่า 2.0-2.5